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【只今、新規受付は中止しております。】
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●お名前【漢字】
例）清水　エレ子
●ふりがな【ひらがな】
例）しみず　えれこ
●生年月日【半角数字】
例）19750101
●ご希望金額【半角数字】
万円
●お支払回数【半角数字】
回最高30回、20万円未満は15回まで
●郵便番号【半角数字】
例）4200000
●ご住所
●自宅電話番号【半角数字】
例）0540000000
●携帯電話番号【半角数字】
例）09000000000
●結婚について
未婚　既婚
専業主婦の方はこちらもご入力ください。 ●夫の名前【漢字】 例）清水　エレ夫 ●夫の生年月日【半角数字】 例）19750101
●ご連絡希望日【半角数字】
例）0223 平日のみ
●ご連絡希望時間【半角数字】
例）1730(9:00-18:00)
●エレガンスはどのように見つけましたか？　検索キーワードを教えて下さい。ウエブ、ネットでどのように探しましたか？
例）レディースローン　キャッシング　即日
●【任意】メールアドレス【半角英数字】
例）elegance@ezweb.ne.xx
●その他連絡事項

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